Załącznik nr l do Instrukcji nr W1W D 920.2.2012 z dnia 10 września 2012 r.
WNIOSEK
o wyznaczenie do czynności o których mowa w ar t. 16 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
o Inspekcji Weterynaryjnej 
Ja .............................................................................................................................
                                                                  imię i nazwisko
 
Zamieszkały…………………………………………………………………………………………………………………..
 
adres
wnioskuję o wyznaczenie do czynności w zakresie

	szczepień ochronnych lub badań rozpoznawczych,
	
	badania zwierząt umieszczanych na rynku, przeznaczonych do wywozu oraz wystawiania świadectw zdrowia,

	sprawowania nadzoru nad miejscami gromadzenia, skupu lub sprzedaży zwierząt, targowiskami oraz wystawami, pokazami lub konkursami zwierząt,
	
	sprawowania nadzoru nad ubojem zwierząt rzeźnych, w tym badania przedubojowego i poubojowego, oceny mięsa i nadzoru nad przestrzeganiem przepisów o ochronie zwierząt w trakcie uboiu.

	sprawowania nadzoru nad przetwórstwem i przechowywaniem jaj konsumpcyjnych i produktów jajecznych
	
	sprawowania nadzoru nad rozbiorem, przetwórstwem lub przechowywaniem mięsa i wystawiania wymaganych świadectw zdrowia,

	badania mięsa zwierząt łownych,
	
	pobierania próbek do badań,

	sprawowania nadzoru nad sprzedażą bezpośrednią,
	
	badania laboratoryjnego mięsa na obecność włośni.

	sprawowania nadzoru nad punktami odbioru mleka, jego przetwórstwem oraz przechowywaniem produktów mleczarskich
	
	sprawowania nadzoru nad wyładowywaniem ze statków rybackich i statków przetwórni produktów rybołówstwa, nad obróbką, przetwórstwem i przechowywaniem tych produktów oraz ślimaków i żab,
	
* zaznaczyć odpowiednie pole
 I. Dotychczasowe doświadczenie w zakresie wnioskowanego wyznaczenia ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................II. Wykonywane aktualnie zajęcia z tytułu wykonywania praktyki własnej, umowy o pracę lub umów cywilnoprawnych (w tym umów z wyznaczenia przez PLW).
Podpis wnioskującego
Załączniki

	Dyplom lekarza weterynarii nr
	
	Prawo do wykonywania zawodu lekarza weterynarii nr

	Zaświadczenie o wymaganym stażu pracy*
	
	Zaświadczenie o wymaganej praktyce podyplomowej*

	Zaświadczenie lekarskie do celów sanitarno-epidemiologicznych.
	
	Zaświadczenie o szkoleniu w zakresie badania w kierunku włośni.

	Zaświadczenie o szkoleniu w zakresie normy PN-EN 1SO/IEC/17025.
	
	Dyplom specjalisty w zakresie

	Tytuł ubezpieczeń społecznych
	Inne

Informacje dodatkowe (wypełnia PIW)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
•zgodnie z rozporządzeniem MRiRW z dnia 22 kwietnia 2004 r. w sprawie zakresu czynności wykonywanych przeć osoby niebędące  pracownikami Inspekcji Weterynaryjne} orać kwalifikacji łych osób (D/ U. z dnia 29.04.2004 r. nr 89, po/..860).